Sigue los pasos numerados: escribe el problema, llena la espina de pescado con las causas posibles, pregunta «¿por qué?», elige las causas de fondo y diseña acciones fuertes. Al final te llevas tu informe y tu espina, listos para pegar en cualquier documento. Cada ⓘ explica el campo, cada paso tiene su «Explicado fácil» y en «Ejemplos» tienes el caso de la sala de espera de Urgencias.

Tus datos se guardan solo en este dispositivo. Un análisis busca causas del sistema, no personas: nunca escribas nombres, números de historia ni fechas de nacimiento, ni el nombre de quien intervino. Usa perfiles («enfermera de triaje»). Si vas a copiar texto de una historia o de una hoja de cálculo, pásalo antes por el Anonimizador RGPD. Haz de vez en cuando una copia de seguridad desde la página de inicio.

Forma parte de un conjunto de apps de calidad y seguridad del paciente: AMFE (qué puede fallar en un proceso antes de que pase), Mapa de Riesgos, Flujograma, DAFO · CAME, Auditorías, Indicadores (para medir tus acciones), Tamaño Muestral, Rondas de Seguridad y Lectura Crítica.

Utilidades independientes que no intercambian datos con esta app: Anonimizador RGPD (seudonimiza o anonimiza un texto o una hoja antes de usarlo, sin que los datos salgan de tu navegador), Normalizador Bibliográfico (pon tus referencias en Vancouver, APA y otros estilos) y Legibilidad (comprueba si un texto para pacientes se entiende).

Todas las apps, en una sola página: cjgaland.github.io.

Se guardan solo en este navegador y este dispositivo. No viajan a ningún servidor. Si borras los datos del navegador o cambias de móvil, se pierden: usa Copia de seguridad e Importar en la página de inicio. Para trabajar en equipo, cada persona puede importar la copia de otra: se juntan sin duplicar.

Protección de datos: un análisis de causas no necesita datos de pacientes ni el nombre de los profesionales. Usa perfiles y nunca escribas nombres, números de historia ni fechas de nacimiento.

• National Patient Safety Foundation. RCA²: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm. Versión 2. Boston: NPSF; 2016. Las cinco reglas de la causalidad y la jerarquía de la fuerza de las acciones.
• Taylor-Adams S, Vincent C. Systems analysis of clinical incidents: the London Protocol. Clin Risk. 2004;10(6):211-20. Y Vincent C, Adams S, Bellandi T, Higham H, Michel P, Staines A. The London Protocol 2024 (CC BY-NC-SA 4.0).
• Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ. 1998;316:1154-7.
• The Joint Commission. Framework for Root Cause Analysis and Corrective Actions.
• Ministerio de Sanidad. Recomendaciones para el análisis de los incidentes de seguridad del paciente con daño (eventos adversos). 2021. Y SiNASP, Manual para el notificante (2024): matriz de riesgo SAC.
• NHS England. SEIPS quick reference guide and work system explorer (2022) y Patient Safety Incident Response Framework (2022).
• Institute for Healthcare Improvement. QI Essentials Toolkit: Cause and Effect Diagram. 2017. Y ASQ, What is a fishbone diagram? (las 6M).
• Galán Doval CJ, Romero de Castilla Gil RJ. Guía de Calidad y Seguridad del Paciente, capítulo 8, «Buscar las causas: Ishikawa y análisis causa raíz» (en preparación).
• Cursos de los autores (Área de Gestión Sanitaria Sur de Córdoba).

Las preguntas, los textos y las traducciones de las categorías son de los autores, a partir de estas fuentes.

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